Dra. Caroline Dal BoscoCirurgia Plástica · Curitiba · Toledo · Assis Chateaubriand

Pré-consulta

Questionário Pré-Consulta

Estas informações são confidenciais e nos ajudam a preparar um atendimento personalizado e seguro para você.

Dados Pessoais

Como nos encontrou?

Histórico de Saúde

É portador(a) de alguma doença?
Faz uso regular de algum medicamento?

Situação atual

Houve mudança de peso nos últimos meses?

Já realizou alguma cirurgia na face?
Já realizou algum preenchedor DEFINITIVO anteriormente? (PMMA, Hidrogel, Silicone Industrial)
Tem hábito de tomar sol com frequência?

É tabagista ou já foi?

Tem alergia a algum medicamento ou produto?
Já fez algum tipo de procedimento estético anteriormente?
Ocorreu algum tipo de alergia, complicação ou mancha na pele em procedimentos anteriores?
Já teve alergia a algum anestésico em creme ou injetável?

Informações Adicionais

Tem histórico de queloide ou cicatriz hipertrófica?
É muito nervoso(a) ou ansioso(a)?
Tem alergia a picada de abelha?
Tem histórico de herpes?

Autorização de Imagem

Autorizo gravação de partes da consulta e publicação sem minha identificação.
Autorizo gravação da consulta com minha imagem identificada, com fins educacionais e explicativos da Dra. no Instagram.

Declaração

Declaro que li integralmente este questionário e que as respostas fornecidas expressam a verdade sobre minha situação clínica atual e passada. Tenho ciência de que a omissão de qualquer informação poderá acarretar em riscos durante o procedimento.